تکرار نتایج تصویر برداری ، بعد از یافته های منفی اولیه

در مورد یافته های MRI بدون نتیجه قطعی و غیر قابل ملاحظه ولی شک آزمایشگاهی و بالینی برای SEA ، مطالعات تصویر برداری تکرار شده مورد نیاز می باشند.بهرحال ، روش بهینه و دومین تحقیق هر دو ناشناخته می باشند.اطلاعات چاپ شده کمی در ارتباط با عکس از مغز تیره استخوان CT وجود دارند که در صورتی با مفهوم می باشد که یک تشخیص معین در یک دوره زمانی کوتاه مدت بعد از مطالعه تصویر برداری اولیه مورد نیاز می باشد.بهرحال ، در نبود نقص های عصب شناسی و اورژانس برای مداخله جراحی و تکرار MRI Gd شاید ترجیح داده شود.فاصله زمانی بین اولین و دومین مطالعه تصویر عمدتاً در علتهایی با همدیگر فرق داشتند (حد صفر تا 16 روز) و عموماً روی دوره بالینی پایه ریزی شدند.

بهرحال ، آن یک تصویر برداری می باشد که به سرعت در یک دوره تنزل عصب شناسی یا پاسخ آزمایشگاهی و درمان ناکافی یا پاسخ آزمایشگاه به درمانهای آزمایشگاهی در پاسخ به درمان ضد میکروبی تکرار شده است.

پژوهش های میکروب شناسی

کشت میکروارگانیسم علتی (از خون و / یا از دمل) مهم می باشد.چون یک نسبت بزرگی از SEA ها بوسیله انتشار خونی ایجاد شده اند ، نمونه برداری اضافی از منابع بالقوه عفونت شاید مفید باشد.این بوسیله این حقیقت حمایت شده است که در 15-10 درصد موارد ، میل های گرم منفی جدا شده اند و اینها عمدتاً در ارتباط با عفونت های مجاری اداری می باشند.

مکش سوزن CT دمل می بایست در ابتدا صورت پذیرد ، چون کشت های خون در 40% موارد منفی باقی می مانند.نمونه ها می توانند از طریق بیرون کشی عمل جراحی برای فشار زدایی بدست آیند.درمان ضد باکتریایی قبل حساسیت نتایج کشت را کاهش می دهد.بهرحال ، اگر چه درمان پزشکی کافی به شناسایی با توژن علی نیاز دارد ، آنتی بیوتیک ها نمی بایست برای بهبود دادن حساسیت کشت دمل خودداری شوند و تصمیم گیری برای اجرا یا عدم اجرا آنتی بیوتیک ها قبل از مداخله فراگیر باید روی وضعیت بالینی بیمار پایه ریزی شود.

انواع گسترده پاتوژنها بعنوان نماینده های علّی برای SEA مثل میکوباکتریم ، قارچها و انگل ها پیدا شدند ، ولی اس.اوروس متوالی تر می باشد.جدول 5 یک میکروب شناسی را از 508 بیمار خلاصه می کند.

مایع مغزی نخاعی

سوراخ کمری یک نقش کمتر مهم را در تشخیص SEA بازی می کند و نباید بطور روتین انجام شود.نه رنگ آمیزی گرام (عموماً منفی) و نه کشت های CSF (رشد در %28-6) نتایج دارای حساسیت قابل قبول را نشان نمی دهند.تعداد سلول عموماً افزایش یافته است ولی بطور گسترده متفاوت می باشد (20 تا چند صد سلول mm3/).

تحلیل شیمیایی تقریباً یک سطح پروتئین کمتر از g/l 45/0 و ارزش لاکتات بیشتر از md/l a2 را نشان می دهد.

ولی اگرچه این یافته ها برجسته می باشند، ولی آنها مخصوص SEA نمی باشند.بهرحال ، در موارد انتخاب شده با شک بالینی بالا به SEA و MRI غیر قابل توجه ، علائم تورم پارامنینژل در CSF شاید یک مطالعه تصویر برداری منفی- اشتباه را نشان دهد.

بعلاوه ، حساسیت و ویژگی تحلیل های CSF شیمیایی و بیولوژیکی شاید در حضور آماس مغز (التهاب مغز (35-4 درصد موارد SEA) بالاتر باشد.خطر بالقوه حوادث مختلف غیر قابل اجتناب می باشد و آگاهی از آنها بسیار مهم می باشد.همانگونه که سوزن از دمل عبور می کند ، پاتوژنها شاید به مننژها یا فضای سخت شامه در اثر توسعه آلودگی بروند.بنابراین ، محل و دامنه SEA می بایست بطور دقیق در پژوهشهای تصویر برداری بخاطر استقرار درست سوزن ارزیابی شود.

خواه هیدروسفالی بازدارنده یا یک انسداد کامل پرده عنکبوتیه کناری وجود دارد ، برداشتن CSF دارای خطر حرکت رو به پایین مهره ای می باشد.بنابراین CT یا MRI از مغز قبلی از انجام سوراخ کمری اجباری باشد.با اتخاذ این ملاحظات با همدیگر ، CSF می بایست فقط در موارد انتخاب شده یا زمانیکه عکس از نخاع گرفته شده است برداشته شود.

نکات کلیدی برای عمل بالینی

CRP همیشه افزایش یافته است ولی ویژه نمی باشد.وقتیکه SEA مدنظر می باشد ، MRI روش تصویربرداری انتخابی می باشد.علاوه بر کشت های خون که در 40 درصد موارد منفی می باشند ، مکش سوزن هدایت شده CT دمل می بایست تلاش شود.نمونه برداری از منابع ممکن عفونت می بایست در پژوهش های میکروب شناسی در بر گرفته شوند.CSF می بایست فقط در موارد انتخاب شده نمونه برداری شود و یک سطح بالای پروتئین و لاکتات برجسته (ولی نه ویژه) می باشند.

گزارش توضیحی مورد 2

یک مرد دیابتی وابسته به انسولین 54 ساله بخاطر درد پشت یک هفته ای مورد بررسی قرار گرفت.او با داروهای مسکن دهانی بدون کاهش درد برای دو روز درمان شد.یک سی تی اسکن از مهره قفسه سینه ای هیچ پاتوژنهای اسکله ای عضلانی و هیچ کانون آلودگی را نشان نداد.ولی بیمار از تب ، سردی متناوب و فلج موضعی بازوی راست رنج می برد.تحلیل های پارامترهای فساد زا در خون WBC 1/109 × 2/18 (1/1 cel 109×10-4 طبیعی) و CRP mg/l 288 (طبیعی کمتر از mg/l 5) را نشان دادند.اس آوروس در کشت های خون رشد یافت و آنتی بیوتیک های پرا روده ای اجراء شدند.دو روز بعد از سی تی اسکن ، MRI-Gd یک SEA ترسیم شده از سطح مهره ای C5 تا T5 را نشان داد (تصویر 3).

تفسیر

در این حالت تب دار ، در بیمار دیابتی دارای درد پشت ، تشخیص SEA ابتداعاً مورد شک واقع نشد.در طول دوره بیماری ، او با سه مورد کلاسیکی (با در برگیری درد پشت ، تب و نقص های عصب شناسی) ارائه شد.CT اسکن برای یافتن پاتوژنهای اسکلتی عضلانی انجام شد.آن نه علائم مستقیم و نه غیر مستقیم SEA را نشان نداد.

در بررسی یک دامنه بزرگ از دمل ، این امر محتمل می باشد که Gd-MRI می توانست یک تشخیص را در اولین نمایش ارائه دهد.این مورد نشان می دهد که Gd-MRI دارای یک حساسیت بالاتر نسبت به CT اسکن می باشد و بنابراین می بایست روش انتخابی در SEA باشد.

درمان

مدیریت SEA می بایست همیشه چند زمینه ای و مستلزم جراحان مهره ای، رادیولوژیست ها و متخصصان بیماری عفونی باشد.بیرون کشی دمل و ریشه کنی میکروارگانیسم اصول پایه ای درمان می باشند.توصیه های درمان در SEA عمدتاً روی پژوهشهای گذشته نگرانه ، مجموعه های مورد و عقاید متخصص پایه ریزی شده اند.

درمان ضد میکروبی تجربی

آنتی بیوتیک ها می بایست بعد از کشت های خون اجرا شوند و منابع ممکن دیگر آلودگی بدست آیند.برای افزایش دادن حساسیت نتایج میکروبیولوژی ، درمان پزشکی می تواند کمی بتاخیر بیافتد یا فوراً بعد از یک روش فراگیر ارائه شود.در این موارد ، نبود (عدم وجود) علائم شدید آلودگی و نقص های عصب شناسی به خوبی مداخله فوری اجباری می باشند.درمان درون سیاهرگی باید شامل فعالیت استافیلوکوکی به خوبی فعالیت ضد میکروبی علیه باسیل منفی- گرام و استردپتوکوکسی شود (برای مثال ، آموکسی سیلین/ اسید کلاولانیک ، g2/2 سه بار در روز درون رگی و یا سفورکیسم g 5/1 سه بار در روز درون رگی).اطلاعات همه گیر شناسی منطقه ای درباره اس اوروس مقاوم متیسیلین (MFSA) برای استفاده تجربی از گلیکوپیتیدها مهم می باشند.تاریخچه قبلی و یافته های بالینی می بایست روی انتخاب نماینده ها تاثیر بگذارند.پسود و موناس SPP در ارتباط با استفاده داروی تورگی می باشند.استافیلوکوکسی منفی کواگالاز عمدتاً در حضور دستگاههای کار گذاشته شده مثل سوندهای اپیدورال کشت شده اند.زمانیکه پاتوژن علّی شناسایی شد ، درمان آنتی بیوتیک متعاقباً می بایست موثر باشد.

وابسته به اندازه دمل و شدت و مدت زمان نقص های عصب شناسی ، سه گزینه درمان زیر می بایست بطور میان رشته ای مورد بحث قرار گیرند.

درمان آنتی بیوتیکی ، بیرون کشی ، فشار زدایی عمل جراحی

درمان عمل جراحی یک درمان انتخابی در اکثر موارد می باشد.مداخله عمل جراحی سریع نه تنها برای کاهش دادن صدمه عصب شناسی بلکه برای کنترل عفونت مورد نیاز می باشد.

ارزیابی یک شاخص برای مداخله عمل جراحی فشار زدا همیشه می بایست مدنظر قرار گیرد ، چون بهبود عصب شناسی در صورتی غیر محتمل می باشد که مدت زمان فلج موضعی از 36-24 ساعت فراتر رود.بر اساس محل و دامنه SEA به خوبی یافته های عملی درونی ، روشهای عمل جراحی شامل مهره برداری ، مهره برداری نصفه یا سوراخ گذاری میان مهره ای می شوند.

مکش سوزن هدایت شده CD ترکیب شده با درمان ضد میکروبی

این روش تشخیصی شاید با کاهش دادن اندازه توده فساد زا موثر (درمانی) باشد.این روش تنها در چند مورد گزارش شد و شاخص برای این درمان به روشنی تعریف نشده است.بیماران انتخاب شده با SEA خلفی ، بدون نقص عصب شناسی یا خطر جراحی بالا و کسی که به درمان ضد باکتری پاسخ نمی دهد شاید از این روش متناوب سود ببرد.

درمان سنتی با فقط آنتی بیوتیک ها

این گزینه شاید در بیمارانی استفاده شود که قادر به قرار گیری در مداخله فراگیر به علت ریسک بالای جراحی نمی باشند.در مورد عفونت کامل برای کمتر از 3 روز ، یک مداخله عمل جراحی بطور غیر محتمل برای بهبود دادن نقص های عصب شناسی می باشد.بنابراین ، در این موارد ، عمل جراحی در صورتی ارائه شده است که آنتی بیوتیک ها برای کنترل عفونت کافی نمی باشند.از طرف دیگر ، درمان سنتی شاید در بیماران بدون از دست دادن شدید عمل نخاع استفاده شود.در این موارد ، ارزیابی متوالی وضعیت عصب شناسی و پیگیری آزمایشگاه و مطالعات تصویر برداری مورد نیاز می باشند.برای به حداقل رساندن اندازه (کنترل اندازه) Gd-MRI می بایست بعد از 2 تا 4 هفته تکرار شود.ارجاع به مرکز جراحی مهره بدون تاخیر باید در صورتی تعیین شود که دمل پافشاری کند یا بطور مهم تر در صورتی که پسرفت عصب شناسی بوقوع بپیوندد.عموماً شکست درمان غیر عمل جراحی در طول 72-48 ساعت اولیه بعد از شروع درمان مشهود می باشد.بهرحال ، آن شاید در مراحل بعدی نیز بوقوع بپیوندد.

مدت زمان درمان ضد باکتری

توصیه های یکنواخت درباره مدت زمان درمان در SEA (برای رژیم خوراکی متوالی یا درون رگی) وجود ندارند.بعلاوه ، مطالعات درباره دسترسی زیستی نمایندگان ضد باکتریایی در فضای اپیدورال وجود ندارند.در این ادبیات ، مدت زمان کلی درمان بین 4 و 16 هفته وابسته به میزان گسترش ، نوع درمان (پزشکی در مقابل عمل جراحی) میکروارگانیسم جدا شده ، اثر باکتریایی نماینده در دسترس و آلودگی مهره ای آلوده شده فرق دارد.عموماً ، تجزیه دمل بعد از 6-4 هفته درمان بدست آمده است.در مورد درمان التهاب مغز استخوان مهره ای همزمان ، درمان به 12-8 هفته به درازا کشیده شده است.حداقل طول مدت درمان درون رگی تعریف نشده است ولی اگر آلودگی مهره ای همزمان وجود نداشته باشد ، در اغلب پژوهشها ، یک مدت زمان 4-3 هفته ای پیشنهاد شده است.درمان درون رگی کوتاه تر فقط در بعضی موارد شرح داده شد و در ارتباط با شکست درمان نبود.در مورد التهاب مغز استخوان مهره ای همزمان ، آنتی بیوتیک های پراروده ای برای 8-6 هفته ارائه شده اند.توجه به این امر مهم می باشد که درمان درون رگی التهاب مغز استخوان مهره ای برای کمتر از 4 هفته شاید منجر به شکست درمان شود.این شاید در صورتی درست نباشد که نماینده های ضد میکروبی با دسترسی زیستی خوراکی عالی می توانند استفاده شوند.این یک مورد برای کینولونها بعلاوه ریفامپین برای مشکوک به استافیلوکوکسی می باشد.بهرحال ، نقش این رژیم ها در بیماران دارای SEA مورد ارزیابی قرار نگرفت.

موفقیت درمان به تایید شدن بوسیله پژوهشهای تصویربرداری پیگیرانه 8-4 هفته ای بعد از درمان نیاز دارد.این کانون می بایست در بافت نرم یا یافته های بدون استخوان باشد.تکرار پژوهشهای تصویر برداری در مرحله بعدی (مثل 6 ماه) در صورتی مورد نیاز نمی باشد که تحقیق های بالینی و آزمایشگاهی چشمگیر نمی باشند.

نکات کلیدی برای عمل بالینی

مدیریت SEA همیشه می بایست چند رشته ای باشد و فوراً ارزیابی شود.درمان آنتی بیوتیک تجربی می بایست شامل نماینده های آنتی استافیلوکوکسی شوند و باکتریهای منفی- گرم و استرپتوکولسی را پوشش دهد.رژیم تجربی باید مطابق با اطلاعات همه گیر شناسی منطقه ای (MRSA) و شرایط مستعد سازگار شود.بر اساس اندازه دمل و شدت و مدت زمان نقص ها عصب شناسی ، مناسب ترین گزینه درمان می بایست انتخاب ، تنظیم و ارزیابی شود.مدت زمان درمان آنتی بیوتیکی معمولاً 6-4 هفته برای SEA و 12-8 هفته در مورد التهاب مغز استخوان مهره ای همزمان می باشد.

نتیجه

در SEA ، دو عامل برای ارزیابی نتیجه مهم می باشند : مرگ و میر و بازیافت از نقص های عمل جراحی.نرخهای مرگ و میر از 2 تا 20 درصد درجه بندی می شوند ؛ مرگ معمولاً به علت شدت عفونت می باشد و در بیماران دارای ابتلاهای چند گانه بوقوع می پیوندد.همگان با آلودگیهای شدید دیگر ، افزایش گلبول سفید در داخل (1/109×14<) یا ترومبوستیوپانیا (1/109×100<) در ارتباط با بدترین نتیجه می باشد.سطوح CRP در زمان تشخیص نتیجه را پیش بینی نمی کنند.بهرحال ، سطوح CRP در دومین هفته بعد از ورود (پذیرش) می تواند یک نشانه پیشگویی باشد.

عوامل دیگر مرتبط با نتیجه ضعیف تر شامل وجود MRSA ، عمل جراحی قبلی ، درمان کورتیکواستروئید و آلودگی HIV می شوند.

در یک مطالعه پس نگرانه با دربرگیری 27 بیمار دارای SEA ، 8 بیمار بعلت توده اپیدورال متناوب یا باقیمانده مجبور به عمل مجدد شدند.در این بیماران ، این در ارتباط با دمل و یافتن بافت توده ای در طول اولین عمل بود.

نتیجه عصب شناسی نهایی در ارتباط با شدت و مدت زمان نقص های عصب شناسی قبل از عمل می باشد.مرحله 3 و 4 و مدت زمان بیش از 36-24 ساعت بدترین نرخ بازیافت را نشان می دهند.متعاقباً ، بهبود بعد از عمل نقص های عصب شناسی در ارتباط با سرعت مداخله عمل جراحی (در 24 ساعت) بودند.مداخله عمل جراحی با ارائه نقص های عصب شناسی بازیافت کامل را تضمین نمی کند.بعلاوه ، مشابه با علت های دیگر فشار (تراکم) نخاع ، زمان به دست آوردن دوباره عمل عصب شناسی از مدت زمان فراتر می رود تا اینکه نقص ها بوقوع بپیوندند.بنابراین نتیجه عصب شناسی نهایی نمی بایست قبل از 1 سال ارزیابی شود.

جدا از نقص های عصب شناسی بعلت فشار نخاع ، نتیجه SEA شاید به بازیافت از مننژیت همزمان یا آماس مغز وابسته باشد.

متاسفانه ، یک سوم بیماران در حال رنج از SEA هنوز دارای یک نتیجه خوب نمی باشند.در تنها 15 درصد این بیماران ، تعلل تشخیصی وجود نداشت.افزایش آگاهی ، شناسایی سریع و درگیری سریع یک تیم میان رشته ای پیامدهای کلیدی را در عمل بالینی حفظ می کنند.

پس مفاهیم درمانی و تشخیص کافی خواهد بود و نتایج بهبود خواهد یافت.

نکات کلیدی برای عمل بالینی

نتیجه عصب شناسی نهایی در ارتباط با شدت و مدت زمان نقص های عصب شناسی قبل از عمل جراحی می باشد.در طول دوره بیماری ، پافشاری CRP یک عامل پیش شناسی می باشد.بهبود از دست دادن کامل فعالیت عضله بیش از 36-24 ساعت غیر محتمل می باشد.

تقدیر و تشکرها

ما از دوسنت بنگت گراولوند و پروفسور جان اندرسون (بخش بیماریهای عفونی ، دانشگاه کارولینسکا ، سوئد) بخاطر پیشنهادات و توصیه های مهمشان تشکر می کنیم.

ما مدیون دکتر دامین تویا (بخش رادیولوژی و پزشکی هسته ای ، بیمارستان کانتونا ، لیستال ، سوئیس) بخاطر آماده کردن عکس ها وبخاطر بحث های مفید می باشیم.


مجله پزشکی مادر
فاطمه مؤید جاوید
 

 



پر بیننده ترین اخبار

  1. روز
  2. هفته
  3. ماه

پر بیننده ترین اخبار (2)

  1. روز
  2. هفته
  3. ماه

    تبلیغ پاپ آپ

    ©2019 شرط مهم سلامت یک جامعه توانمندی مردم در جستجو، دریافت و به کار گیری اطلاعات سلامت است، مجله پزشکی مادر، شریک سلامت جامعه ایرانی است.